База курсовых работ, рефератов, научных работ! Otryvnoy.ru Рефераты, курсовые, дипломные работы

Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа

Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа

Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии

Кафедра Внутренних Болезней – 1

Зав. Кафедрой: к.м.н. доц. Овечкин А.О.

Курс фтизиопульмонологии

Преподаватель: асс. Мамедова Э.Р.

История болезни

************ ********** ************

ДИАГНОЗ

Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа

Осложнения: ДН0

Сопутствующие: -

Куратор

Студент 407 группы

Стариков

Александр

Сергеевич

Сыктывкар

2005

Паспортная часть

Фамилия: Ф******

Имя: *******

Отчество: **********

Возраст: 37 года

Пол : мужской

Семейное положение : женат

Образование : среднее .

Место работы: Инвалид II группы

Место жительства : д. Вертеп

Дата поступления в клинику : 28.02.2005

Дата курации: 13.04.05-19.04.05

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления больной предъявлял жалобы на:

- редкий кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты

- повышенную утомляемость, особенно в вечернее время

- слабость

На момент осмотра больной жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больным с июля 2004 г., когда больной впервые отметил повышение температуры тела до 380. С целью снижения температуры принимал аспирин, без эффекта. 18 августа больной обратился к терапевту в Ижемскую ЦРБ, откуда, после проведенного обследования был направлен на лечение в Республиканский Противотуберкулёзный Диспансер с предварительным диагнозом «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. БК (+)». Находился на стационарном лечении в Республиканском Противотуберкулёзном Диспансере с августа по ноябрь 2004 года. С конца ноября по февраль находился на амбулаторном лечении по месту жительства. В этот период принимал рифампицин, тубазид, пиразинамид. 28 февраля поступил в Республиканский противотуберкулёзный диспансер для дальнейшего лечения.

Хронокарта:

Слабость, утомляемость

Кашель с выделением слизистой мокроты

Повышение температуры

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

****** ******** *********** родился в Ижемском районе, в деревне Вертеп. В детстве развивался нормально, от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов. После окончания школы служил в армии в Кировской области 2 года. По возвращении пошел работать в колхоз разнорабочим. С 1998 года по 2001 находился на инвалидности в связи с диагностированными остеохондрозом и грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (операция частичной дискэктомии в 1998г.). С 2001 года по 2004 работал в колхозе. В настоящее время не работает (инвалид второй группы). Проживает в отдельном доме. Питание полноценное, питается дома 3 раза в день, особых пищевых привычек не имеет. Женат, детей нет. Курит с 19 лет, по пол-пачки в день, алкоголем не злоупотребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Операция частичной дискэктомии в 1998 г. Гемотрансфузии отрицает.

Наследственность - не отягощена.

Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Общий осмотр

Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Походка и санка не изменены.

Антропометрия: рост – 162 см, вес- 60кг. Индекс Брока – 55,8 кг, индекс Кетле – 22,8кг/м2. (Вывод: масса тела в пределах нормы)

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание шейных вен отсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Верхние и нижние конечности развиты пропорционально. Периартикулярные ткани не изменены, пассивные и активные движения совершаются в полном объеме. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнения в них отсутствуют.

Осмотр по системам

Система дыхания.

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22 мин-1.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон

Нижняя граница легких

топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

окологрудинная

Пятое межреберье

среднеключичная

VI ребро

передняя подмышечная

VII ребро

средняя подмышечная

VIII ребро

задняя подмышечная

IX ребро

лопаточная

X ребро

паравертебральная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Среднеключичная

Средняя подмышечная

Лопаточная

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.

Аускультация легких:

Основные дыхательные шумы - Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Патологические дыхательные шумы – выслушиваются единичные сухие хрипы в подключичном и подлопаточном пространстве справа.

Схема аускультации легких

Сердечно-сосудистая система.

Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 80мин-1. Сосудистая стенка эластичная.

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 100\60 mm Hg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро

Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: граница сердца не изменена.

Схема перкуссии сердца

Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов. Патологические шумы отсутствуют.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 13*10*9. (Вывод - увеличена)

Пальпация печени: передний край печени на 1 см выходит из под края реберной дуги, край печени закругленный, плотноватый, безболезненный..

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.

Предварительный диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулез легких справа. Фаза распада и обсеменения. БК (?); Iа

Осложнения: ДН-0

Сопутствующие: -

Диагноз туберкулез выставлен на основании жалоб (кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, утомляемость, слабость) и анамнеза (инфильтративный туберкулез с распадом, обсеменением и бацилловыделением в анамнезе).

Для уточнения локализации процесса необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях.

Для уточнения наличия или отсутствия бацилловыделения необходимо бактериоскопическое исследование мокроты (3-х кратно в течении суток).

Группа учета Ia поставлена на основании то, что активный туберкулезный процесс был впервые выявлен менее чем 24 месяца назад.

ДН-0 выставлена на основании наличия симптомов поражения бронхолегочной системы, при этом отсутствует сколь либо заметное ограничение физической активности больного.

План обследования.

Общий анализ крови -
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин)
Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях
Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно
Постановка пробы манту с 2 ТЕ
Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина
ЭКГ
исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости

План обследования.

Общий анализ крови -
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин)
Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях
Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно
Постановка пробы манту с 2 ТЕ
Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина
ЭКГ
исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости

Результаты обследования

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

СОЭ

2-15

мм/час

Лейкоформула

Палочкоядерные

1,0-6,0

Сегментоядерные

47-72

Эозинофилы

0,5-5,0

Общий анализ крови от 22.03.05

Лимфоциты

17-37

↑

Моноциты

3-11

Гемоглобин

120-150

г/л

134

Эритроциты

3,7-4,7

1012/л

4,66

Цветовой показатель

0,8-1,05

0,88

Лейкоциты (общ)

4-9

109/л

4,9

При регрессировании туберкулезного процесса выявляемый лимфоцитоз может быть обусловлен активацией Т-звена иммунитета.

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

СОЭ

2-15

мм/час

Лейкоформула

Палочкоядерные

1,0-6,0

Сегментоядерные

47-72

Эозинофилы

0,5-5,0

Общий анализ крови от 28.02.05

Лимфоциты

17-37

↑

Моноциты

3-11

Гемоглобин

120-150

г/л

139

Эритроциты

3,7-4,7

1012/л

4,29

Цветовой показатель

0,8-1,05

0,99

Лейкоциты (общ)

4-9

109/л

5,1

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

цвет

солом

желтый

прозрачность

мутнов

неполн

Реакция

кислая

нейтр

Относительная плотность

1015-1030

1025

белок

глюкоза

Плоский эпителий

0-5

В п/зр

един

↑

Лейкоциты

В п/зр

0-1

↑

ОАМ от 01.03.05

Без патологии.

ОАМ от 22.03.05

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

цвет

солом

желтый

прозрачность

мутнов

прозр

Реакция

кислая

Относительная плотность

1015-1030

Недост. мочи

белок

глюкоза

Плоский эпителий

0-5

В п/зр

един

Лейкоциты

В п/зр

един

Патологии не выявляется

RW от 22.03.05 - отрицательная.

Биохимический анализ крови от 1.03.05

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

Общий белок

65-85

г/л

Билирубин общий

3,4-22,2

мкмоль/л

4,3

АЛТ

0-42

ЕД

39,6

Глюкоза

3,3-5,5

Ммоль/k

4.75

Без патологических изменений

Биохимический анализ крови от 22.03.05

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

АЛТ

0-42

ЕД

36,4

Общий билирубин

3,4-22,2

мкмоль/л

Без патологических изменений

Бактериоскопия мокроты (осадочн.)

от 25.03.05 -------КУМ - 0

от 25.03.05 -------КУМ – 0

Исследование функции внешнего дыхания.

Параметр

Фактически

Должное

Процент

Градация

ФЖЕЛвыд,л

2,55

4,12

Умеренное снижение

ОФВ1,л

1,83

3,95

Значительное нарушение

ОФВ1/ЖЕЛ

1,83

3,36

Значительное нарушение

Заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ, значительное нарушение бронхиальной проходимости по рестриктивному типу.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

Заключение: признаки инфильтративного туберкулеза S1-2,6 с распадом и обсеменением.

ЭКГ от 02.03.05

Заключение: Синусовая брадикардия. Нормограмма. ЭКГ – без очаговой патологии.

Консультация ЛОР-врача.

Заключение: Жалоб нет. Патологии не выявлено. Искривление носовой перегородки. Лечение ототоксичными антибиотиками не противопоказано.

Консультация врача-окулиста.

Заключение: Хронический блефарит, простая форма. Применение этамбутола не противопоказано.

Окончательный диагноз

Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа

Осложнения: ДН0

Сопутствующие: -

По данным рентгенологического исследования уточнена локализация и фаза процесса. При неоднократном бактериоскопическом исследовании мокроты не выявлено МБТ, можно поставить отсутствие бацилловыделения, не прекращая попыток обнаружить специфического возбудителя.

Лечение

режим – лечебно-охранительный.
немедикаментозные методы

· Диета № 11 (диета повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные. Химический состав и калорийность: белки - 110-130 г (60% животные), жиры -100-120 г (20-25% растительные), углеводы - 400-450 г; 12,6-14,2 МДж (3000-3400 ккал); натрия хлорид - 15 г, свободная жидкость - 1,5 л. Режим питания: 5 раз в день. Исключаем: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры; острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.)

Дыхательная гимнастика. Учитывая то, что пациент больше 1,5 месяцев находится в стационаре, целесообразно назначить лечебную гимнастику в зале и с целью профилактики гиподинамии.

Прекращение курения.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия

В связи с тем, что процесс у нашего пациента находится в фазе распада и обсеменения, даже несмотря на отсутствие бактериовыделения лечение назначаем по 1 режиму.

Изониазид 0,6 г/сутки (вес больного 60 кг) = > 2 таблетки по 0,3 г 1 раз в сутки после еды.
Рифампицин 0,6 г/сутки = > 4 таблетки (капсулы) 0,15 г 1 раз в сутки до еды
Этамбутол 1,5 г/сутки = > 4 таблетки по 0,4г 1 раз в сутки (проводим систематический контроль за функцией зрения!)
Пиразинамид 1,5 г/сутки = > 2 таблетки по 0,75г 1 раз/сутки

Курс лечения продолжаем в течении 2-х месяцев, после окончания курса назначаем изониазид, рифампицин, пиразинамид еще на 4 месяца.

Патогенетическая терапия

Так как Т-клеточный иммунитет имеет основное значение при туберкулезе, патогенетически обоснованным является назначение стимуляторов клеточного иммунитета.

С этой целью назначаем тимоптин => содержимое флакона (100 мкг ) растворяют в 1 мл изотонического раствора NaCl, вводят подкожно 1 раз в 5 дней. Курс лечения – 5 инъекций.

В качестве общеукрепляющего средства назначаем витаминотерапию. Рациональнее всего назначить комбинированный препарат:, например «Компливит» по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель

Физиолечение

Электрофорез хлорида кальция с эуфиллином на область сегмента S6 № 10. Эти вещества обладают десенсибилизирующим действием, способствуют формированию отграничительного вала.

Дневники курации

13.04.05

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 22 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. АД 100/60 mm Hg

Живот мягкий. Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги. Стул в норме.

Лечение продолжаем

18.04.05

Состояние удовлетворительное. Температура нормальная.

Жалобы те же, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа.

АД 100/60 mm Hg. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76 ударов в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги.

Лечение продолжаем.

19.03.05

Соматическое состояние стабильное, удовлетворительное, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, единичные хрипы под лопаткой справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80/мин., AD 110/60 mm Hg, живот спокойный, печень на 1 см выступает за пределы реберной дуги.

Лечение продолжаем.

Прогноз

Учитывая благоприятную динамику, положительный эффект от проводимого лечения прогноз для жизни - благоприятный, для выздоровления – благоприятный, для трудоспособности – благоприятный.

Подпись куратора: /______________/

Стариков А.С.

Мнение авторов может не совпадать с мнением редакции сайта
Перепечатка материалов без ссылки на наш сайт запрещена