Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)

Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

@Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях.

_Основа гастродуоденальных кровотечений:
- заболевания или повреждения органа, приводящие к образованию язвы и разрыву сосуда;
- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);
- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; - артериальная или венозная гипертония;
- пептический фактор.

_Механизм желудочно-кишечных кровотечений: разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез

По _виду ГДК : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. # язвенное кровот-е - всегда артериальное (-венозное).

ДИАГНОСТИКА

@* Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на
_сим-
_птом Бергмана : усиление болей и диспептических явлений до, снижение или полное исчезновение в момент и после кровотечения. Гастритический или язвенный анамнез и т.д. Однако у 15-33% больных
ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением болезни.

@* Общий осмотр - _степень тяжести кровотечения :

_I ст. - кровотечение, которое приводит к незначи тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb выше @10 г% , общее состояние удовлетворительное. @Р несколько учащен, @АД в пределах N. Чаще в эту группу входят б-ые с однократной необильной кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит @ОЦК не превышает @ 5% от должного.

_II ст. - выраженное кровотечение. @Hb снижается до @8 г%

,
@АД падает до @90 tor, @ Р учащается. Общее состояние ср. тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз- ным стулом. Дефицит @ОЦК достигает до @15% от должного.

_III ст. - кровотечение, при котором @Hb снижается до @5 г%, АД падает до @60 tor, @Р частый, нитевидный.
Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б- й зе- вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота, дегтеобразный стул. Дефицит @ОЦК достигает до @30% от должного.

_IV ст. - обильное кровотечение, которое приводит к дли тельной потере сознания, к исчезновению `Р и `АД . Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит @ОЦК больше
@30% .

По _изменению ОЦК выделяются 3 периода:

- первые 2-ое суток, гиповолемия обусловлена уменьше- нием объема Эр и объема плазмы; @переливание цельной крови + кро-
@везаменители.

- 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический характер. Объем плазмы к этому времени обычно восстанавливается полностью; @целесообразно переливание эритромассы.

- с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепенное увеличение объема Эр; @переливание эритромассы, при гипопро-
@теинемии - цельная кровь.

@* _Рентген-исследование : особенно при кровотечениях неясной этиологии. Помогает выявить увеличение печени, селезенки, нали- чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно тонк. к-ки - один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопоказание к применению пальпации, компрессии и исследование б-го в вертикальном положении. _Противопоказания : б-ые, находящиеся в состоянии коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меленой, в старческом возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых. с-м, у б-х с мозговыми расстр-ми.

Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пищевода на почве порт. гипертензии; ЖКК со спленомегалией неясного генеза; ЖКК у б-х в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.

@* _ФГДС : как можно раньше, наиб. эффективна в момент кровотечения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн. гипотермия, распыление пленкообраз. в-в - лифузоль).

ЛЕЧЕНИЕ
_Язвенные кровотечения

@Показана обязательная госпитализация ! Джанелидзе, 1954 требовал каждого больного с профузным желудочным кровотечением или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое отделение.

_Метод лечения :

1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся- ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)

2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови, при безуспешности его или возобновлении кровотечения - немедлен- ное оперативное вмешательство (Haberer, 1953; Ю.Ю. Джанелидзе, 1954;
С.С. Юдин, 1955)

3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови, операция, по их мнению, допустима только после остановки кровотечения, когда б-й несколько оправится от кровопотери (не ранее 2-15 дней после остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)

4) сторонники остановки кровотечения путем переливания кро- ви, отказ от операции (H.H. Rayner)

Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной тактике:
_экстренные операции - 1) у б-х с профузным, продолжающимся кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на консервативные мероприятия. _Срочные - в пределах 24 ч. когда несмотря на переливание крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или да- же снижаются, уменьшается диурез. _Плановые операции - через 3 недели после полной остановки кровотечения.

Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК). Редко
- сочетание ЖКК с перфорацией, что приводит к диагностическим ошибкам.
_Г. Мондор, 1937 : "Клиническая картина перфорации на фоне кровотечения из язвы часто складывается из симптомов тяжелейшего шока, падения темп-ры, резкого учащения пульса, прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты, вздутия живота и пневмоперитонеума при отсутствии выраженной местной болезненности". Такти- ка наиб. полно разработана _В.С. Розановым (1960) :

1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показания к срочной операции делаются более настойчивыми.

2. Кровотечение в поздние сроки послеоперационного Т, при стихших перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях вообще, без предшествующей перфорации - резекция желудка.

3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы или сутки после зашивания прободной язвы, оно настолько отягощает состояние этих больных, что обычно даже не возникает и мысли о возможности повторной операции (уже радикальной, а следовательно, и более тяжелой), тем более имевшие место перитонеальные явления к этому времени не только не стихают, а напротив, в связи с быстронарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится довольствоваться консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич периливаний крови.

4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают темные (почти черные) массы или когда выпот в бр. полости или сод-е желудка (вытекаемое через прободное отверстие) имеют коричневую и даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровотечении, не проявившемся клинически до перфорации, целесообразна первичная резекция желудка.
@Консервативная терапия:

( категорический отказ от операции; при острых язвах, осложнившихся профузным кровотечением; при однократной необильной кровавой рвоте или мелены, появившиеся на фоне язвы впервые; крайне тяжелое общее состояние б-го: заб-ия сердца в стадии декомпенсации, декомпенсиров. формы
TBС легких, БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с выраженной кахексией; выраженный ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза и кровоизлияний; острый период или далеко зашедшая стадия лейкоза).

При отсутствии язвенного анамнеза и умеренном, не имеющем тенденции к усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически обнаружен не каллезная, не пенетрирующая, не стенозирующая язва небольших размеров.

1. Полный физический и психический покой. Все врачебные и диагностич. проц-ры - в положении лежа. После остановки кроврот-я пост. режим 7-10 дней. Диета 1а с переходом на 1.

2. Местная гипотермия желудка - заглатывание кусочков льда, промывание ледяной водой (10 л за 40-60 мин).

3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.

4. Местное воздействие на кровоточащий участок:

- введение в желудок 5-6% р-ра колоидных квасцев до 2,5-3,5 л/сут; нитрат серебра ч/з двухпросветный зонд.

- контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед в 200 мл физ. р-ра - пить глоточками;

- смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты
+ 200 мг тромбина + 100 мл физ. р-ра - пить глоточками;

- дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.

5. Очищение к-ка от крови: р-р сернокислой магнезии 25%
40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.

6. Парентерально:

- в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в теч 3-5 дн.

- в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.

- в/в вит. С - 10 мл 2-3 р/сут.

- в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.

- в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые
4-6 часов

- в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД, тросилол 400-
500 тыс
ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут. в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2 мл каждые 4-6 час в течение 1-3 дней.

7. Восполнение кровопотери:

При снижении АД ниже 60 tor - струйно.
Сочетать с кровезаменителями.

@Оперативное лечение:

Показано, что не зависимо от того, первичное или вторичное язвенное кровотечение, операция показана, если кровотечение является тяжелым или ср. тяжести и отсутствуют противопоказания
(преагональное состояние вследствие прогрессирование интеркуррентного заболевания или самого язвенного кровотечения; старческая или раковая кахексия; такие сопутствующие заболевания, которые, отягощая общее состояние больного, могут сделать саму операцию явно непереносимой).

Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре в
1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая показания к резекции желудка, указывал, что гастрэктомия показана прежде всего при профузном язвенном кровотечении.

_При кровоточащей язве Ж и ДПК , по мнению б-ва авторов, показана резекция ж-ка с удалением язвы в модификации Гофмейстера-
Финстерера. В плановом порядке по Б-1. Если хирург не находит язвы, то для ревизии - продольная гастродуоденотомия.

_При язве ДПК - закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за анемизации, снижения реактивности - жел-киш ан-з надо накладывать отд. узловыми шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.

Ряд авторов - стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими операциями или с экономными резекциями, но с обязат. удалением или ушиванием язвы. Наиб. показано это при язвах ДПК, при высокой к-ти жел. сока, пожилых и ослабленных б-х, при тяжелых сопутсв. заб-ях. Ваготомия снижает кровоснабжение ст-ки Ж на 30-70%. При желуд. язвах ваготомия патогенетич. не обоснована.

При кровоточащей язве Ж и ДПК производится широкая гастро- дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с дренирующей Ж операцией - пилоропластикой по Финнею или гастродуоденоан-з по Жабулею.

Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум 1-1,5 л крови.

Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа, анаб. стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если нарушена - альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.
_Кровотечение при раке желудка.

Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о радикальности и объеме операции может решаться только во время операции.
Назначается консерв. г/статич. терапия, если кровотечение остановилось - обследование (для установления диагноза, распр-ти процесса, наличие метастазов). При тяжелом продолж-ся кровотечении б-го следует оперировать. Если опухоль предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные метастазы) - прошивание кровоточащего участка, прошивание тканей вокруг опухоли, перевязка левой жел. артерии. При операбельности - радикальная операция.
_Кровотечение при геморрагич. гастрите.

5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз ставится путем исключения др. заболеваний. Лечение преимущественно консервативное - гемостатики местно и парентерально - обычно обеспечивают высокую эффективность лечения.
Оперативное лечение показано при продолжающимся кровотечении и заключается в субтотальной резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими Ж операциями или экономными резекциями.
_Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.

6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также средства для профилактики и лечения печеночной недост-ти:

- в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр

В, вит РР, вит С;

- глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно; метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р/сут в/в капельно;

- сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;

- холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; - перекись водорода 0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; - преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;

- эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;

- кислородный коктейль (введение О2 в желудок ч/з зонд)

Применятся также питуитрин по схеме (сужает препортальные артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При неэффективности медикам. и тансфуз. терапии - пищевод- ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).

Упорное, не поддающееся консерв. терапии, кровотечение является показанием к операции. Операции м.б. радикальными и паллиативными.

Радикальные операции (обеспечивают снижение Рпорт путем сброса крови из с-мы воротной вены в нижнюю полую). Это: прямой порто-кавальный ан-з бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з с сохранением селезенки или со спленэктомией. При продолжающемся кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при выполнении в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.

Паллиативные операции:

1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:

- облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;

- трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция

Берема-Крайля - эзофагостомия с прошива- нием вен пищевода и желудка; операция Рапанта - субмукозное прошивание вен пищевода без вскрытия его просвета;

- чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка; операция Пациоры - гастротомия и прошивание кровоточащих вен пищевода и желудка через покрывающую их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой селезеночной артерии; операция Петрова-Гальперина - верхне-срединная лапаротомия. Предняя стенка желудка рассекается в субкардиальном отделе в поперечном направлении.

Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды и варикозные узлы захватывают зажимом Люэра и перевязывают кетгутовой или шелковой лигатурой без прошивания. После расширения кардиального отдела пищевода производят перевязку расширенных вен пищево- да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн. ст. ж-ка прошивают в поперечном напр-ии, не нарушая целостности серозного слоя. Заканчивается операция ушиванием 2-хрядным швом передней ст. ж-ка и зашиванием предней бр. стенки наглухо. Рассечение пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но на гр. верхней и ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й в б-ве случаев гр. расширения вен ж-ка.

2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт - спленэктомия, перевязка селезеночной и левой желудочной артерии.

3. Операции, напрвленные на уменьшение притока портальной крови к ж-ку и пищеводу:

- операция Кеншэна;

- операция Петерс-Вомака.

4. Операции, направленные на разъединение с-мы воротной и верхней полой вены:

- операция Таннера - пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок;

- трансакция пищевода - пересечение пищевода в нижнем отделе с последующим сшиванием его стенок.

5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Танне- ра, и др.

6. Гастрэктомия, частичная эзофагогастрэктомия, тотальная эзофагэктомия.

7. Дренирование гр. литмфатического протока с целью сниже- ния Рпорт и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.
_Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.

Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие средства; большие дозы вит В1 - до 500 мг в сут (особенно перед операцией). При
ФГДС - гемостатики местно.

Оперативное лечение: высокая толерантность почти ко всем анестетикам !!! (для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)

Операция - верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационный признак данного синдрома - наличие гематомы в малом сальнике на уровне кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообраз- но прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан).

Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии и тща- тельном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровоточащие сосуды зажимами и перевязывают сосуды. Затем накладывают непрерывный обвивной шелковый шов или отдельные узловые швы, захватывая и мышечный слой, не нарушая целостности серозного. Ушивать разрез целесообразно с нижнего угла, используя это для подтягивания желудка книзу.

Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают к перевязке левой жел-ой артерии (операция Стоика).